Вывих надколенника

Вывих надколенника – редко встречающая, но тяжелая патология, которая ведет к инвалидности. Обычно это последствие недоразвития структур опорно-двигательного аппарата. Сам по себе вывих ограничивает физическую активность пациента. Нелеченная патология со временем приводит к дегенерации суставного хряща. Поэтому всех больных лечат хирургическим методом, чтобы восстановить стабильность колена и не допустить развития остеоартроза.

Причины

Вывих надколенника – чаще всего врожденное заболевание. Реже оно приобретенное. Патология может развиться на фоне остеомиелита или полиомиелита.

Вывих надколенника – один из вариантов дисплазии опорно-двигательной системы. Обычно это результат нарушения эмбрионального развития. Патология встречается редко. На неё приходится лишь 1% от всех случаев врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Вторичную роль играет травма колена. Часто первый вывих происходит после удара. Однако без дисплазии надколенник не вывихивается. Для этого обязательно должны быть врожденные предпосылки. С течением времени вывих происходит даже без травмы, но это может случиться на несколько лет позже.

Вывих надколенника

Виды

Вывих надколенника в классификации по клиническому течению бывает трех видов:

  • рецидивирующий;
  • привычный;
  • постоянный.

Первые два варианта предполагают его смещение наружу при сгибании колена. Однако после разгибания ноги надколенник возвращается в нормальную позицию. Разница между рецидивирующим и привычным вывихом заключается в том, что первый происходит относительно редко, а второй – буквально при каждом шаге. Один тип постепенно может переходить в другой.

По другой классификации, такой привычный вывих надколенника считается сгибательным. Это связано с тем, что вывихивание происходит при сгибании ноги. Бывают также вывихи разгибательные. В этом случае при согнутой в коленном суставе конечности надколенник становится в правильную позицию. Однако разгибание приводит к тому, что он смещается наружу, иногда также вверх.

У некоторых пациентов диагностируют постоянный вывих надколенника со смещением его на наружный мыщелок бедренной кости. Движения в коленном суставе не способны изменить его расположение. У таких больных надколенник находится в неестественном положении всегда.

Симптомы

При осмотре надколенник находится в неправильной позиции, либо он смещается при сгибании или разгибании ноги в коленном суставе.

У всех пациентов происходит атрофия мышц бедра. Обычно больная нога по сравнению со здоровой имеет меньшую окружность. Она уменьшается на 2-5 см.

Возможен дефицит сгибания или разгибания в колене. Он может быть весьма незначительным, и определяется только на врачебном осмотре. В иных случаях двигательные ограничения настолько выражены, что человек не может ходить.

При врожденном вывихе надколенника симптомы появляются вскоре после рождения. В возрасте нескольких лет он смещается при сгибании, реже – разгибании ноги. Со временем это происходит всё чаще.

Симптомы

Последствия

Вывих надколенника – результат дисплазии опорно-двигательной системы. Патологические изменения со временем разрушают элементы сустава. Поражается суставной хрящ, а заключительной стадией патологии становится диспластический гонартроз.

Болезнь ограничивает подвижность человека. Когда каждый шаг может стать причиной повторного вывиха надколенника, пациент старается ограничить свою подвижность. В итоге с годами это приводит к атрофии мышц, укорочению бедра и развитию деформирующего остеоартроза коленного сустава.

Питание хряща имеет механизмы, отличные от таковых у других тканей организма. В них нет обильной сети кровеносных сосудов. Часть питательных веществ хрящи получают из подхрящевых сосудов. Другую часть – из синовиальной жидкости, которая находится внутри сустава. Она проникает в хрящ на глубину до 3 мм, обеспечивая трофику. Но для этого в колене должно поддерживаться достаточное давление, которое обеспечивается движениями в суставе. Если постоянных нагрузок нет, то диффузия синовиальной жидкости и питание хряща обеспечивается лишь на глубину 1,7 мм. Именно по этой причине недостаток движений ведет к развитию дегенеративных процессов в хрящевой ткани.

Другой механизм – отклонение оси нижней конечности. Оно вызывает неравномерное распределение нагрузки на хрящ при ходьбе. В результате перегружаемые участки постепенно разрушаются.

Диагностика

Сам факт заболевания обычно легко устанавливается клинически, даже без дополнительных исследований. При вывихе надколенника рентген, УЗИ, КТ или МРТ требуются лишь для уточнения диагноза, планирования хирургического лечения.

У большинства больных надколенник располагается выше суставной щели, иногда на несколько сантиметров. Уточняется угол латерализации (отклонения) собственной связки надколенника. Исходя из этого угла, определяют степень тяжести вывиха. В норме он может достигать лишь 3-5 градусов. При вывихе латерализация повышается до 9 градусов и более. У некоторых пациентов она достигает 70% градусов.

Часто обнаруживаются сопутствующие нарушения:

  • дефицит сгибания тазобедренного сустава;
  • вальгусное отклонение голени;
  • дефицит пассивного разгибания колена;
  • укорочение бедра на несколько сантиметров, в тяжелых случаях оно превышает 10 см (такие ситуации требуют удлинения бедренной кости).

При помощи КТ или МРТ определяют также степень смещения связки относительно центра ложа надколенника. Обычно при отклонении более 1 см требуется её хирургическое перемещение.

Диагностика

Лечение

Диспластические изменения опорно-двигательной системы весьма разнообразны. Поэтому при вывихе надколенника лечение проводят по-разному. Описано более 150 подходов к устранению этой проблемы. Единой общепринятой тактики не существует. Рассмотрим основные варианты хирургических операций.

Смещение собственной связки надколенника медиально

Её перемещают вместе с фрагментом бугристости большеберцовой кости, либо без него (поднадкостничная фиксация). Если перемещают фрагмент бугристости, его фиксируют разными способами: обычно нитями или винтами.

В медицинской литературе описываются преимущества поднадкостничной фиксации вместо перемещения бугристости большеберцовой кости. Такая операция менее травматичная. У пациента меньше выражены послеоперационные боли. Восстановление проходит быстрее. Врачу легче правильно установить собственную связку надколенника по его оси. К тому же, перемещение бугристости у детей дает нестабильные результаты из-за продолжающегося роста конечности.

В ходе операции важно достигнуть близкой к идеальной централизации собственной связки. В противном случае избыточное или недостаточное перемещение приведет к давлению на тот или иной участок суставного хряща. С годами это может стать причиной развития остеоартроза. Если связка перемещена недостаточно, это чревато подвывихом надколенника.

Миофасциопластический метод без перемещения связки надколенника

Операция может быть выполнена, только если смещение связки наружу не превышает 1 см. Суть метода заключается в иссечении фиброзной капсулы, сухожильно-связочного аппарата снаружи надколенника. Затем эти структуры укрепляют с медиальной (внутренней) стороны. Для этого используют выкроенные лоскуты.

Метод не используют при смещении связки более 1 см. В противном случае резко возрастает риск рецидива. Он особенно высокий у пациентов с большим углом латерализации.

Миофасциопластический метод без перемещения связки надколенника

Лечение разгибательного вывиха

Вывих надколенника чаще бывает сгибательным. Он проявляется в первые годы после рождения, сопровождается сгибательной контрактурой коленного сустава и вальгусной деформацией.

Значительно реже разгибательный локальный вывих надколенника. В этом случае он смещается при разгибании конечности, а не её сгибании. Со временем патология приводит к феморопателлярному артрозу.

Анатомические предпосылки к развитию заболевания:

  • высокое стояние надколенника;
  • латеральное положение его связки;
  • аномалия развития наружной широкой мышцы.

Для лечения требуется уменьшение угла, под которым наружная широкая мышца соединяется с надколенником и сухожилием прямой мышцы. Врач отделяет наружную широкую мышцу от надколенника и сухожилия прямой мышцы. После этого мышечное брюшко широкой мышцы перемещают медиально и подшивают к прямой мышце.

Необходимо хирургическое устранение высокого стояния надколенника и латерального смещения связки. Надколенник ставят в блок бедренной кости.

Преимущества такого подхода:

  • сохранение силы мышцы;
  • восстановление функции сустава;
  • предотвращение артроза.

Используется аппарат Илизарова, что позволяет начать раннюю разработку сустава. Первые нагрузки разрешены уже с 3 дня.

После операции

После хирургического вправления вывиха надколенника и выполнения всех необходимых манипуляций, рану ушивают. В ней оставляют дренажи. Часто надколенник фиксируют аппаратом Илизарова. Вокруг спиц накладывается повязка.

В первые 3 дня перевязки делают постоянно. В последующем – раз в неделю. С костылями больные ходят на 2-4 день. Разрешается незначительно нагружать прооперированную ногу. Через 3 недели переходят на трость. Если же аппарат Илизарова не используется, то он вынужден длительно находиться в гипсе – до 2 месяцев. Это не только приводит к атрофии мышц, но и увеличивает риск развития артроза коленного сустава.

Уже на второй день после операции у пациента есть возможность заняться восстановительными процедурами. Он занимается упражнениями: статические сокращения мышц ноги. Часто используется электромиостимуляция. Она позволяет уменьшить явления гипотрофии (уменьшения объема и силы мышц).

В тренажерном зале первые активные упражнения начинаются уже с 5-7 дня. Аппарат Илизарова защищает связку надколенника от нагрузки при сгибании ноги.

Швы снимают через 3 недели после операции. Более раннее их удаление делает затруднительным тренировки. Хотя мягкие ткани срастаются уже через 2 недели, у некоторых пациентов во время выполнения упражнений они могут разойтись. К моменту снятия швов обычно достигается стабильность коленного сустава и возможность его сгибания до 120 градусов.

Обычно первые 3 недели пациент находится в стационаре, где ему делали операцию. Там же он проходит восстановление и занимается тренировками, получает массаж и физиотерапию. Выписывают его домой или в реабилитационный центр. На момент выписки человек уже может ходить, используя трость. После выписки требуются дальнейшие тренировки, которые проводятся в домашних условиях или в реабилитационном центре.

У взрослых пациентов связка надколенника часто перемещается вместе с бугристостью большеберцовой кости. В таком случае требуется обязательное проведение рентгенологического исследования или КТ через 1 месяц после операции. Если сращивание произошло, аппарат Илизарова удаляют. Ещё через месяц происходит полное восстановление функции коленного сустава.

 связки надколенника

Критерии эффективности лечения:

  • надколенник больше не вывихивается;
  • опороспособность конечности полностью восстановлена;
  • нет боли и отеков;
  • нет угла латерализации связки надколенника или он минимальный (не более 5 градусов).

Изредка отмечаются неудачные исходы:

  • высокое стояние надколенника;
  • его чрезмерная подвижность;
  • ограничение сгибания или разгибания колена, препятствующее нормальной ходьбе.

Обычно это результат травмы в послеоперационном периоде, реже – технических погрешностей при планировании или проведении хирургического вмешательства. Таким больным требуется повторная операция.

Хронический вывих надколенника – тяжелое прогрессирующее заболевание с неблагоприятным прогнозом. Без лечения оно приводит к разрушению хрящей коленного сустава, атрофии мышц бедра и укорочению бедренной кости. Всем пациентам требуется хирургическое лечение, даже в случае вывиха легкой степени тяжести. Своевременная операция позволяет предотвратить осложнения и полностью восстановить функцию конечности.

Записаться на прием
Февраль, 2021 г.