Теносиновит
сухожилия длинной головки бицепса

Что такое теносиновит?

Воспалительная патология мягких тканей обычно обозначается такими терминами:

• тендинит – воспаленное сухожилие;

• теносиновит – термин, который используется, если помимо сухожилия воспалено также сухожильное влагалище;

• энтезит – воспалительный процесс области прикрепления сухожилия к кости (обозначается также как энтезопатия);

• бурсит – воспаленная синовиальная сумка (это полость с тонкой стенкой, которая изнутри выстлана синовиальной оболочкой – она обеспечивает свободное движение сухожилий и мышц над неоднородной по рельефу костной тканью с выступами).

Ещё несколько десятков лет назад не были широко распространены эффективные методы диагностики заболеваний опорно-двигательной системы. Врачи не могли выяснить причину боли в плече. Поэтому диагноз теносиновит сухожилия длинной головки бицепса не ставился, а все патологии в этой области определялись как периартрит плечевого сустава. Но сегодня причину боли можно определить. Для этого используется УЗИ, МРТ, а при необходимости и артроскопия. Некоторые диагнозы устанавливаются по результатам клинического обследования. В Международной классификации болезней все мягкотканные патологии плеча представлены отдельными нозологическими формами (заболеваниями). Поэтому обобщенный термин периартрит плечевого сустава используется всё реже.

Причины

Основной причиной заболевания считают повторяющиеся физические нагрузки. Болеют в основном люди, которые часто поднимают тяжести. Подъем может быть связан как с физическим трудом, так и спортом. Чаще развивается теносиновит сухожилия длинной головки бицепса плеча справа, так как обычно именно правая рука является ведущей, а потому в большей мере задействована в физической работе.

Связь с нагрузкой настолько очевидна, что больные, обращаясь к врачу, говорят: «натрудил руку». Продолжающиеся попытки поднятия грузов вызывают ещё большую боль. Поэтому пациентам приходится приостановить занятия спортом или трудовую деятельность.

Реже причинами становятся травмы, инфекции, аутоиммунные процессы. В этом случае обычно воспаляется не только сухожилие бицепса, но и другие структуры опорно-двигательного аппарата.

Симптомы

Теносиновит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы сопровождается болевым синдромом в верхнем отделе плеча. В начальной стадии заболевания боль отсутствует в покое. Она появляется только при поднятии тяжестей, а у некоторых пациентов возникает в течение некоторого времени после физической нагрузки (обычно на следующий день). Затем она постепенно ослабевает и исчезает. При повторной нагрузке боль появляется снова.

При пальпации врач определяет болезненную область в межбугорковой борозде. При этом функция плеча, включая отведение и ротацию, не нарушены. Функциональные нарушения могут возникать лишь при сопутствующих патологиях. Таковые выявляются довольно часто. Более чем у половины пациентов теносиновит сухожилия длинной головки бицепса плечевого сустава сопровождается поражением сухожилий мышц ротаторной манжеты.

Для определения источника боли врач применяет тест сопротивления супинации кисти. Пациент прижимает плечо к телу. Доктор берет кисть двумя руками. Он просит больного выполнить вращение кисти кнаружи. При этом доктор противодействует этому движению. Если воспалено сухожилие и сухожильное влагалище двуглавой мышцы плеча, попытки выполнения движения вызывают у пациента появление или усиление боли.

Диагностика

Для диагностики применяют методы медицинской визуализации. Самый простой и недорогой способ, который используют чаще других, это УЗИ. На ультразвуковом исследовании видны признаки теносиновита сухожилия длинной головки:

• локальное утолщение по сравнению с другой стороной;

• эхогенность снижена за счет отека и появления выпота;

• неоднородная структура по причине возникновения гиперэхогенных (плотных) участков.

Изменения в большей мере затрагивают зоны со сниженным кровообращением.

Определяются и УЗИ-признаки воспаленного синовиального влагалища. Оно утолщено, стенка превышает 2 мм. В проекции влагалища присутствует жидкое содержимое. По периферии усилена васкуляризация.

Часто экссудат распределяется неравномерно. В таком случае сухожильное влагалище при продольном ультразвуковом сканировании визуализируется как неравномерно расширенная полоса сниженной эхогенности по периферии. Поперечное сканирование показывает неравномерный по толщине ободок вокруг сухожилия длинной головки бицепса повышенной плотности.

При длительном течении хронического теносиновита часто образуются кальцификаты. Они множественные, но небольшие – обычно не более 2 мм. Скопления отложений солей кальция образуют акустическую тень. Количество выпота может быть незначительным, но при каждом обострении теносиновита оно увеличивается.

Консервативное лечение

Пациенту рекомендуют покой. Он не должен заниматься физическим трудом или спортом, если это приводит к перегрузке мышц плеча. Все движения, вызывающие боль в момент совершения или через некоторое время, должны быть полностью исключены минимум на 2-3 недели.

Если боль присутствует постоянно, её можно уменьшить нестероидными противовоспалительными средствами. Используется диклофенак или ибупрофен. НПВС не только снижают болевой синдром, но и уменьшают выпот по ходу сухожилия длинной головки бицепса за счет влияния на синтез простагландинов и угнетения образования брадикинина.

Местные средства для лечения менее эффективны, но более безопасны. Они могут быть использованы как дополнение к системной обезболивающей терапии, либо применяются у пациентов, которым противопоказаны НПВС внутрь. В основном это лица, страдающие язвенной болезнью желудка или другими патологиями желудочно-кишечного тракта, при которых отмечается повышенный риск кровотечений.

Местные средства:

• НПВС в виде геля (кетопрофен, диклофенак);

• раздражающие средства, обычно на основе перца – оказывают отвлекающее действие.

Глюкокортикоиды, использующиеся при некоторых патологиях плечевого сустава, для лечения теносиновита сухожилия длинной головки бицепса противопоказаны. Хотя они оказывают выраженный противовоспалительный эффект и быстро устраняют большинство симптомов, использование этой группы препаратов сопряжено со значительными рисками. В худшем случае терапия может закончиться разрывом сухожилия, что потребует хирургического лечения и длительного восстановления.

Некоторые авторы сообщают о необходимости введения глюкокортикоидов в межбугорковую борозду. Однако такой подход в последние годы применяют нечасто.

Дополнительно применяется физиотерапия:

• фонофорез;

• электрофорез;

• бальнеотерапия;

• криотерапия;

• магнитные токи и т.д.

В начальной стадии заболевания эффективна ударно-волновая терапия. Акустические волны вызывают микроповреждения сухожилия и тем самым стимулируют его самовосстановление. УВТ быстро убирает боль и устраняет воспалительный синдром. Поэтому несколько сеансов такого лечения позволяют добиться устойчивого положительного результата.

В последние годы становится распространенной клеточная терапия. В основном используются стволовые клетки или богатая тромбоцитами плазма. Стволовые клетки обычно получают из жировой ткани.

Обогащенная тромбоцитами плазма готовится из крови пациента непосредственно перед введением. Врач берет из локтевой вены кровь. Затем её центрифугируют и отбирают часть крови, в которой нет лейкоцитов и эритроцитов, но увеличена в несколько раз концентрация тромбоцитов. Эти форменные элементы отвечают за закрытие раны кровяным сгустком и регенерацию повреждений. Плазму вводят в межбугорковую борозду или другую область, в зависимости от локализации воспалительного процесса. Тромбоциты выделяют факторы роста, которые стимулируют регенерацию сухожилия и угнетают воспалительный процесс сухожильного влагалища.

Хирургическое лечение

Только в отдельных случаях необходимо хирургическое лечение. Далеко зашедший патологический процесс может обернуться разрывом множества волокон сухожилия. Хирургическое лечение может быть выполнено, даже если повреждены всего 30-50% волокон. Решение принимается, исходя из локализации зоны повреждения. Показанием к операции также считается диспозиция сухожилия в межбугорковой борозде – его нестабильность и, как следствие, вывих его на малый бугорок плечевой кости.

Основные операции:

• тенотомия;

• тенодез.

Тенотомия предполагает отсечение сухожилия от области его внутрисуставного прикрепления. Операция предпочтительна у пожилых пациентов. Это связано с тем, что она обычно приводит к снижению мышечной силы. К тому же, возможны эстетические деформации конечности.

Тенодез считается более совершенной операцией для лечения теносиновита сухожилия длинной головки бицепса правого плеча. Она предполагает его фиксацию в другом месте. Зоны прикрепления и его способы отличаются в разных модификациях хирургического вмешательства. Наибольшее распространение в ортопедии получили такие области фиксации:

• в верхней части межбугорковой борозды;

• супрапекторально, проксимальный отдел плечевой кости на протяжении межбугорковой борозды;

• субпекторально, в зоне прикрепления большой грудной мышцы к плечевой кости.

Основные способы фиксации:

• якорная фиксация;

• интерферентные винты;

• трансоссальные швы;

• мягкотканные швы;

• система Endobutton.

Часто встречаются сочетанные повреждения ротаторной манжеты. В этом случае одновременно проводится артроскопическая рефиксация сухожилия надостной мышцы. Некоторым пациентам дополнительно проводят бурсэктомию, субакромиальную декомпрессию и при необходимости акромиопластику.

Реабилитация

Восстановление после операции продолжается несколько месяцев. До 4 недель длится период иммобилизации. По возможности движения в прооперированной конечности ограничиваются минимально. Предпочтение отдают косыночной повязке, чтобы можно было выполнять упражнения для поддержания тонуса мышц руки и делать массаж.

В раннем послеоперационном периоде, а также несколько недель после операции пациенту запрещают сокращение бицепса и разгибание в локте более чем до 90 градусов. Наружная ротация ограничена до 40 градусов. В первый месяц движения в локтевом суставе должны быть минимальными.

Лечебную физкультуру по возможности начинают как можно раньше. Но вначале её возможности ограничены, так как в первые дни после операции возможны лишь изометрические сокращения некоторых мышц. Объем движений значительно расширяют лишь через месяц после операции. В этом случае ЛФК приобретает решающее значение в дальнейшем восстановлении. Целью тренировок становится восстановление амплитуды движений в конечности и мышечной силы. Максимальные физические нагрузки разрешены через 3 месяца после операции.

Теносиновит длинной головки бицепса – одна из частых причин потери трудоспособности. Болеют чаще мужчины после 40 лет, которые занимаются физическим трудом. Но современные методы консервативного и хирургического лечения позволяют избавиться от боли и восстановить трудоспособность. Обычно достаточно консервативной терапии. Если же возникает потребность в хирургическом вмешательстве, то к физической работе человек возвращается в среднем через 3 месяца после операции.