Симптомы:

Повреждение
вращательной манжеты плечевого сустава

Стоимость
от 17500 руб.
Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава – одна из самых частых патологий плеча. Разрывы бывают полными и частичными (полнослойные и неполнослойные). Частичное повреждение ротаторной манжеты плеча встречается вдвое чаще. Как правило, страдают одновременно сухожилия подлопаточной и надостной мышц. Часто в процесс вовлекается сухожилие длинной головки бицепса.


Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава

Причины

Повреждения по их происхождению делят на внешние и внутренние. Внешние обусловлены силой, которая превышает механическое возможности сухожилий вращательной манжеты. В свою очередь внутренние обусловлены дегенеративными изменениями, которые делают структуры восприимчивыми к воздействиям даже небольшой силы.

Внешние причины:

  • травмы (обычно – вывих плеча);

  • артроз акромиально-ключичного сустава;

  • компрессия (сдавление) субакромиально-субдельтовидной сумки и манжеты.

Внутренние повреждения развиваются в результате постепенного истончения сухожилия. Оно может происходить на фоне высоких физических нагрузок. Иногда причиной становится миграция головки плечевой кости, которая приводит к сужению субакромиального пространства.

Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава

Симптомы

Два типичных симптома повреждения ротаторной манжеты плеча:

  • слабость;

  • потеря функции конечности.

Они ярко выражены при полнослойных разрывах. Однако при частичных клиническая картина зачастую слабо выражена. Поэтому у 12,5% пациентов, обратившихся в клинику по поводу изолированного повреждения вращательной манжеты, диагноз устанавливается неправильно.

Обычно при частичном разрыве функциональные возможности сустава снижены. Отмечается ограничение подвижности и болезненные ощущения при подъёме руки выше горизонтального уровня. Врач всегда осматривает не один, а два сустава. Он обнаруживает ограничение отведения и наружной ротации в плече в сравнении с контралатеральной стороной. У многих пациентов выявляются клинические признаки нестабильности сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Тесты, которые врач использует для определения объективных симптомов повреждения вращательной манжеты:

  • Тест наружной ротации конечности согнутой под 90 градусов в локтевом суставе с сопротивлением.

  • Симптом болезненной дуги отведения. Пациент поднимает прямую руку через сторону. Врач оценивает, при каком угле сгибания плечевого сустава появляются болевые ощущения. Боль появляется после достижения угла 60 градусов и более. При 90 градусах появляется симптом болезненного препятствия.

  • Симптом падающей руки. При попытке отведения конечности до горизонтального положения человек ощущает слабость в ней. В итоге рука просто падает вниз. Даже если врач поможет руке пациента занять желательное положение, всё равно он не сможет её удержать в такой позиции.

  • Симптом Леклерка. Надплечье поднимается вверх, если человек стремится самостоятельно выполнить отведение руки.

  • Симптом снижения мышечной силы надостной или подостной мышц. Затруднены отведение и поворот плеча внутрь, либо наружу (в зависимости от области повреждения).

При пальпации определить дефект манжеты нельзя, даже при полном разрыве. Отмечается лишь боль при надавливании на большой бугорок плечевой кости (место прикрепления сухожилий). При застарелых повреждениях возможен хруст.

Полный разрыв резко ограничивает функцию плеча. Человек может отвести его только до угла 40 градусов. В этом движении принимает участие лопаточно-реберное сочленение. Дальше плечо может подниматься лишь одновременно с лопаткой.

Симптом Леклерка

Диагностика

Повреждение вращательной манжеты правого плечевого сустава можно увидеть на УЗИ, МРТ, реже применяют КТ.

Самое информативное неинвазивное исследование – МРТ. С его помощью можно качественно визуализировать сухожилия вращательной манжеты, длинной головки двуглавой мышцы плеча, субакромиального пространства. Врач может оценить локализацию разрыва и протяженность.

На МРТ видна не только основная, но и сопутствующая патология. Она выявляется у большинства пациентов с повреждением вращательной манжеты плеча. При помощи МРТ врач стремится определить не только расположение разрыва, но также:

  • глубину (полный или частичный);

  • протяженность;

  • степень растяжения сохранившихся волокон;

  • общую площадь дефекта;

  • форму дефекта;

  • состояние мышц;

  • сопутствующую патологию.

Неполнослойный разрыв бывает трех степеней тяжести по классификации H. Ellman. Первая степень – это разрывы до 3 мм, вторая – до 6 мм или до половины толщины сухожилия, третья – более 6 мм или более 50% толщины.

Полнослойные разрывы классифицируются по D. Patte. Степень определяют, в зависимости от положения дистального конца сухожилия. Он может находиться на уровне:

  • большого бугорка плеча (1 степень);

  • суставной поверхности головки плечевой кости (2 степень);

  • гленоида лопатки (3 степень).

Протяженность и ретракция волокон на МРТ измеряется в миллиметрах или сантиметрах. Выделяют четыре степени тяжести. Градация следующая: до 1 см, до 3 см, до или свыше 5 см. Полнослойные разрывы также бывают разной формы: полулунные, L-образные, массивные, трапециевидные.

Оценивается состояние мышц. Застарелые повреждения манжеты плечевого сустава часто приводят к их атрофии. Стадий атрофических изменений три: жировой ткани меньше, чем мышечной, поровну или больше. Выраженной считается атрофия, если жировая ткань преобладает. По другой классификации степеней четыре. Последние три аналогичные, а первая представляет собой небольшие жировые включения.

Самое информативное исследование – это артроскопия. Но оно инвазивное, поэтому используется не всегда. Как правило, диагностическая артроскопия трансформируется в лечебную. Суть исследования состоит в выполнении небольшого разреза в области плечевого сустава и введения в его полость тонкой трубки с камерой. Для последующих лечебных манипуляций требуются дополнительные разрезы.

МРТ

Консервативное лечение

Возможности консервативного лечения ограничены. Она успешна только у 50% пациентов. Руку фиксируют в позиции отведения плеча. Иммобилизация продолжается 3-4 недели. Затем начинаются реабилитационные мероприятия: лечебная физкультура, массаж, физиотерапия.

Консервативное лечение является методом выбора у лиц пожилого возраста или людей с низкой физической активностью, которым в будущем не потребуется заниматься физическим трудом или спортом. В иных случаях требуется операция. Она дает более надежные, устойчивые результаты, обеспечивая полное восстановление функции конечности.

Хирургическое лечение

Для молодых пациентов и лиц с высокой физической активностью лечение разрыва манжеты плечевого сустава выполняется хирургическим способом. Чем раньше проведена операция, тем лучше результаты.

При травматическом изолированном повреждении отдельных сухожилий возможно их сшивание. Лучшие результаты достигаются, если сухожилия не приходится натягивать. В среднем через 1 месяц после такого вмешательства человек может приступить к активным занятиям для разработки сустава и укрепления мышц. Полное восстановление трудоспособности происходит через 3 месяца.

Застарелые травмы лечатся сложнее. Возможно закрытие дефекта лоскутами, выкроенными из сухожилия длинной головки бицепса, трицепса и подлопаточной мышцы. Применяют латеральное перемещения надостной мышцы. Эти методы дают неплохие функциональные результаты. Но они довольно травматичные. Кроме того, существует вероятность снижения функции двуглавой мышцы плеча, перерастяжения и нейропатии надлопаточного нерва.

Ещё один способ – закрытие дефекта встречными, ротированными сухожильными лоскутами выкроенными из подостной и подлопаточной мышц. Это возможно, только если перемещаемые ткани прочные и хорошо кровоснабжаются.

Часто выкраивают лоскут из сухожилия подлопаточной мышцы. Такой метод используют лишь при наличии у большого бугорка культи сухожилия надостной мышцы, иначе шов может быть несостоятельным.

При удлинении сухожилия надостной мышцы оно часто вклинивается в субакромиальном пространстве. Во время сгибания и вращения плеча внутрь оно попадает под клювовидно-акромиальную связку. Всё это вызывает боль и нарушает функцию плеча. Для лечения патологии хирург выполняет субакромиальную декомпрессию. Для этого он иссекает акромиальный отросток лопатки и акромиально-клювовидную связку. В итоге болевой синдром ликвидируется.

Недостатком операции является отсутствие полного восстановления активного отведения плеча, ведь сухожилие остается слишком длинным. Для устранения этого недостатка дополнительно применяется медиальное перемещение надостной мышцы. Другой вариант: дистальное перемещение костного фрагмента вместе с прикрепленной к нему мышцей. Его фиксируют к плечевой кости винтом.

После операции конечность фиксируют отводящей шиной на срок до 4 недель. Затем следует курс восстановительной терапии. Его продолжительность зависит от требований к функциональному результату. Обычно реабилитация длится не меньше 1 месяца. Применяется кинезитерапия, массаж, физиотерапевтические процедуры. При успешном лечении полностью уходит боль, а функция плечевого сустава восстанавливается: движения могут выполняться в том же объеме, что до операции.

операция

Лечение застарелых дегенеративных повреждений

Как правило, при травматическом разрыве вращательной манжеты плечевого сустава лечение не представляет затруднений. Оно практически всегда проходит легко, и заканчивается полным восстановлением функции конечности. Лучшие результаты отмечаются при давности повреждения менее 2 месяцев.

Тяжелее лечится отрыв манжеты плечевого сустава в результате дегенеративного процесса. Результаты восстановления функции конечности после оперативного вмешательства зависит от надежности фиксации сухожилий мышц. Не всегда её можно надежно зафиксировать. Для решения проблемы врачи используют комбинированный блокируемый шов.

После получения операционного доступа к восстанавливаемым тканям врач выделяет и освежает дистальный разволокненный конец сухожилия. Внутрь сухожилия, отступив от дистального конца 1,0–1,5 см, поперечно проводят проволочный шовный материал. Его обвивают хирургической лигатурой. Сухожилие погружают в реинсерционную бороздку, созданную в области естественной фиксации манжеты. Лигатура выводится через отверстия, проделанные в кортикальном слое плечевой кости, у основания большого бугорка, и связываются. Под шляпкой винта, введенного сквозь два кортикальных слоя в верхней трети плечевой кости, фиксируются концы блокируемого проволочного шва.

Другие варианты:

  • перемещение мышц;

  • лоскутная пластика дефекта манжеты трансплантатом из дельтовидной мышцы;

  • пластика аллотрансплантатом.

Худшие исходы хирургического лечения отмечаются, если слишком долго врачи проводили консервативное лечение, избегая операции. В этом случае сухожилия растягиваются, а мышцы гипотрофируются, что делает затруднительным надежную фиксацию сухожилий в ходе операции. В таком случае ограничиваются «бритьем» краев дефекта и подакромиальной декомпрессией. Такое вмешательство дает не самые лучшие функциональные результаты.

Разрыв манжеты плечевого сустава – одно из самых частых повреждений плеча. Оно обычно требует хирургического лечения. Современные операции проводится артроскопическим методом. Они позволяют пациенту быстро восстановиться и полностью восстановить трудоспособность. Застарелые травмы манжеты плеча или дегенеративные разрывы лечатся гораздо тяжелее и дольше. В некоторых случаях оттягивание операции приводит к необратимым изменениям мягких тканей, которые делают невозможным полное восстановление функции конечности.

Отзывы наших пациентов
Записаться на прием
Февраль, 2021 г.