Импинджмент
синдром плечевого сустава

Причины

Важнейшее значение в развитии импинджмент синдрома плечевого сустава принадлежит особому строению акромиона. Это наружный конец лопаточной кости, к которому прилегает ключица. Вариантов строения выделяют три:

• плоский акромион;

• изогнутый;

• крючковидный.

При изогнутом, и особенно крючковидном акромионе риск импинджмент синдрома резко возрастает. С другой стороны, патология развивается из-за удлинения сухожилия надостной мышцы. В этом случае оно начинает вклиниваться в субакромиальное пространство, вызывая болевые ощущения у пациента.

Существует два типа импиджмент синдрома:

Передне-внутренний. Редкая форма. Развивается между клювовидным отростком и головкой плечевой кости, между надостной и подлопаточной мышцами на уровне клювовидно-плечевой связки. Причины неизвестны.

Верхне-наружный. Встречается в большинстве случаев. Описан впервые в 1972 году. В основном обусловлен травмой надостной мышцы. Возможно вовлечение подостной мышцы, клювовидно-акромиальной дуги, акромиально-ключичного сустава. Сухожилие надостной мышцы располагается в субакромиальном пространстве. Над ним располагается субакромио-субдельтовидная сумка. Любое анатомическое изменение, которое уменьшает это пространство, приводит к вклиниванию сухожилия и развитию импинджмент синдрома сухожилия надостной мышцы. Что это может быть:

• утолщение клювовидно-акромиальной связки;

• наличие акромио-ключичных остеофитов по задней поверхности сочленения;

• субакромиальные энтезофиты;

• крючкообразная форма акромиального отростка.

К подобным изменениям приводят такие заболевания:

• субакромиально-субдельтовидный бурсит;

• аномалии развития клювовидно-акромиальной дуги;

• острая и хроническая макро- и микротравматизации с последующим развитием тендинопатий сухожилия надостной мышцы;

• слабость мышц ротаторной манжеты в результате заболеваний позвоночника (нарушение иннервации на уровне пятого-шестого шейного сегмента);

• артрит;

• капсулярные контрактуры;

• нестабильности плечевого сустава;

• артроз акромиально-ключичного сустава.

Чаще всего причиной развития заболевания становится спорт или трудовая деятельность, при которой руки часто поднимают вверх. В результате физической работы обычно развивается импиджмент синдром правого плечевого сустава, лечением которого врачам приходится заниматься гораздо чаще.

Симптомы

Основные симптомы импинджмент синдрома плечевого сустава:

• болезненное отведения руки свыше 45 градусов;

• слабость мышц плеча.

В процессе диагностики заболевания врач определяет объективные симптомы. Для этого он проводит различные функциональные тесты. Основными считаются тесты Neer и Hawkins-Kennedy. В ходе этих, а также других тестов осуществляется дополнительное прижатие субакромиальных структур головкой плечевой кости к нижней поверхности акромиона. Так воспроизводится характерный для заболевания болевой синдром.

Диагностика

Перед тем как лечить импинджмент синдром, требуется инструментальная диагностика. Факт наличия заболевания можно установить одними только клиническими методами. Но задачей диагностики является не только установление диагноза. Важно выяснить, почему развился импиджмент-синдром, как лечить это заболевание, требуется ли хирургическое лечение и какая операция предпочтительна.

В течение многих десятилетий основным способом диагностики оставался рентген. С его помощью обнаруживали переломы костей, образующих плечевой сустав, наличие остеофитов, субхондрального склероза, кист и очагов некроза кости, признаки остеопороза, вывихи. Но метод не позволяет оценить состояние сухожильно-связочного аппарата, а также наличие сосудистой реакции, поэтому используется всё реже.

Простым, недорогим, и в то же время информативным методом исследования является УЗИ. Ультразвуковой метод отображает сухожилия, связки, сумки, гиалиновый хрящ, кортикальный слой костей. С его помощью можно оценить не только структуру плечевого сустава, но и его функцию.

Наиболее информативным неинвазивным методом диагностики импиджмент-синдрома считается МРТ. С его помощью стало возможным одновременное получение изображения сухожильно-связочного аппарата сустава и костной ткани. МРТ точнее, чем УЗИ, но стоит дороже и доступна не во всех клиниках.

Стадии

В ходе инструментальной диагностики определяется стадия импиджмент синдрома. Таких всего три:

1 стадия – кровоизлияния и отека.

Инструментальные методы позволяют обнаружить на этой стадии дегенеративные изменения в ротаторной манжете. Сухожилия утолщены, структура умеренно неоднородная. В субакромиальной сумке может содержаться жидкость.

2 стадия – фиброза и тендинита.

Субакромиальная сумка утолщена. В сухожилиях появляются участки фиброза (уплотнения). Могут определяться мелкие кальцинаты. Начиная с этой стадии, болезнь уже может определяться на рентгеновских снимках, а не только на УЗИ или МРТ. Контуры сухожилий становятся неровными.

3 стадия – костной шпоры и разрыва ротаторной манжеты.

Импиджмент синдром остается наиболее частой причиной разрывов сухожилий вращательной манжеты. Он вызывает до 80% таких повреждений. Боль появляется даже при пассивных движениях в плече. На УЗИ определяются разрывы и смещения сухожилий, выпот по ходу волокон, зоны разрыва.

Консервативное лечение

На ранней стадии импинджмент синдрома плечевого сустава лечение может быть выполнено консервативными методами. Таких стадий по Neer всего три. По мнению самого Neer, на первой стадии нет необходимости в хирургическом вмешательстве. Достаточно одного только консервативного лечения.

Однако современные врачи с ним не согласны. Во многих случаях операция проводится сразу, уже на 1 стадии импиджмент синдрома. Это связано с тем, что некоторые особенности строения плечевого сустава – врожденные или приобретенные – приводят к тому, что болезнь может не регрессировать под действием консервативной терапии. В результате человек не только лечится долго, дорого и безуспешно, но ещё и усугубляет болезнь. Постепенно развиваются дегенеративные изменения в сухожилиях. В самых запущенных случаях возможно формирование невосстановимых разрывов, при которых полное восстановление функции конечности становится невозможным.

Поэтому врачи тщательно отбирают пациентов для консервативного ведения, оценивая их перспективы. Если прогноз благоприятный, то используют:

• функциональный покой;

• ортезирование, кинезиотейпирование;

• ударно-волновую терапию;

• клеточно-регенеративную терапию;

• физиотерапию;

• лечебную физкультуру.

Значительно ускорить выздоровление помогает ударно-волновая терапия. На сустав воздействуют акустическими волнами. Лечение начинают с маленькой частоты и невысокой мощности, чтобы пациент испытывал незначительную, легко переносимую боль. Длительность процедуры тоже небольшая – так врач может оценить реакцию пациента на проводимую терапию. В дальнейшем параметры УВТ могут наращиваться. Всего требуется от 3 до 10 сеансов с перерывами в 1 неделю. Их проводят до полного восстановления объема безболезненных движений в плечевом суставе.

Главное преимущество УВТ заключается в неинвазивности. В то же время метод уступает в эффективности хирургическому лечению. С помощью УВТ восстанавливаются сухожилия, улучшается их кровоснабжение. Процедура практически не имеет противопоказаний и приводит к уменьшению боли уже после первой процедуры.

Нередко для ускорения восстановления сухожилий используют клеточную терапию. В проблемную область вводят стволовые клетки из жировой ткани или богатую тромбоцитами плазму. Клетки выделяют факторы роста, стимулирующие регенераторные процессы. Материал для введения получают из собственных тканей пациента, поэтому процедура не вызывает иммунных реакций. Клеточная терапия применяется не только при консервативном ведении пациентов с импиджмент синдромом, но и на этапе восстановления после операции.

Хирургическое лечение

Часто при импиджмент синдроме лечение приходится проводить хирургическими методами. Основная манипуляция, которая выполняется большинству пациентов, называется субакромиальная декомпрессия. Делают её разными способами и часто дополняют другими манипуляциями, целью которых является восстановление сухожилий.

Открытая акромиопластика – исторически первая операция. Её начали применять ещё в семидесятых годах прошлого века. Сегодня большинство современных клиник проводят артроскопическую субакромиальную декомпрессию. После неё пациенты восстанавливаются гораздо быстрее, а риск осложнений ниже.

Операция проводится следующим образом:

1. Пациента укладывают на здоровый бок. Операция выполняется под общим наркозом.

2. Врач исследует сустав. Он проводит осмотр суставного хряща головки плеча и суставной впадины лопатки, оценивает состояние суставной губы, сухожилие длинной головки бицепса, синовиальной оболочки и внутренней поверхности ротаторной манжеты плеча.

3. При выявлении травматических и дегенеративных изменений проводится обработка поверхностных участков фрезами.

4. Выполняется ревизия субакромиального пространства с иссечением субакромиальной сумки.

5. Врач иссекает коракоакромиальную связку на всем протяжении и передне-нижний отдел акромиона (удаляет до 1 см ткани).

6. Контроль наружной поверхности ротаторной манжеты плеча для выявления возможных разрывов или дегенеративных изменений. Их обработка в случае обнаружения.

7. Контроль результатов. Декомпрессию субакромиального пространства обеспечивает расстояние не менее 3-5 мм между местом прикрепления ротаторной манжеты к большому бугорку плечевой кости и иссеченным краем акромиального отростка.

Реабилитация

После операции рану дренируют в течение 12 часов. Дренажи ставят по все разрезы. Иммобилизация длится 2 недели мягкой повязкой.

Уже на второй день после операции начинают лечебную физкультуру. Вначале выполняются пассивные движения. Постепенно вводятся и активные. Как правило, боль уходит сразу после выполнения декомпрессии. Поэтому пациент может осуществлять разработку сустава в безболевом режиме.

Амплитуда движений полностью восстанавливается через месяц или полтора после артроскопической операции. Максимальная нагрузка разрешена через 3 месяца.

После артроскопии реабилитация проходит значительно быстрее, чем после открытой хирургической операции. Поэтому именно она предпочтительна у молодых пациентов, которые могут практически сразу приступить к выполнению упражнений. Такой подход дает возможность избежать выраженной атрофии мышц с необходимостью их последующего восстановления.

Импиджмент синдром – частая патология плеча, которая вызывает боль, нарушает подвижность конечности. Без лечения она может привести к тяжелым последствиям. Развивающиеся дегенеративные процессы сухожилий могут обернуться их разрывами. Поэтому лечение стоит проводить как можно раньше. Лучшим вариантом считается хирургическое вмешательство. При своевременно выполненной артроскопической операции, боль уходит сразу, сроки восстановления функции сустава не превышают полутора месяцев, а вернуться к прежнему уровню физической активности можно уже через 3 месяца.