Хондромаляция
надколенника

Причины

По сути, хондромаляция хряща надколенника является одним из вариантов артроза. Одним из синонимов этой патологии является артроз пателлофеморального сочленения. Болезнь часто сочетается с гонартрозом, так как имеет с ним общее происхождение: оба патологических процесса связаны с деструкцией хряща.

Считается, что у хондромаляции множество причин, которые воздействуют на пациента одновременно. С одной стороны имеет место врожденное недоразвитие суставных поверхностей. С другой, на неё воздействуют различные приобретенные факторы: травмы, перенесенные воспаления коленного сустава, эндокринные патологии.

В 1984 году Hejgaard и Arnoldi предположили, что в основе развития заболевания лежит повышение внутрикостного пателлярного давления. Они обследовали 40 пациентов с хондромаляцией и выяснили, что оно оказалось вдвое выше по сравнению с контрольной группой: 29 мм. рт. ст. против 15 мм. рт. ст. соответственно.

В последние годы врачи придерживаются точки зрения, что хондромаляция – это болезнь, которая развивается на фоне постепенного «изнашивания» хряща. То есть, она возникает точно так же, как остеоартроз. По сути, хондромаляция является одним из его вариантов. На неё приходится около 10% всех случаев гонартроза. В 80% случаев эта патология сочетается с другими дегенеративно-дистрофическими процессами хрящевой ткани коленного сустава.

Основные этапы развития патологии:

• несостоятельность хряща надколенника по причине врожденных особенностей строения;
• постоянная перегрузка хрящевой ткани на фоне недостаточной трофики;
• постепенное стирание хряща;
• обнажения располагающейся под ним (субхондральной) кости;
• формирование в этой зоне кист, участков затвердения;
• развитие иммунологической воспалительной реакции (реактивный синовит).

Симптомы

Симптомы заболевания неспецифичны: пациент жалуется на боль в колене, в периоды обострения воспалительного процесса появляется отек, покраснение. При хондромаляции надколенника 1 степени боли могут ощущаться только при физической нагрузке или длительном пребывании в статичной позе. Сильно выраженные болезненные ощущения часто возникают при максимальном сгибании колена (глубоком приседании). При осмотре иногда обнаруживаются атрофические изменения в квадрицепсе бедра на стороне поражения.

Симптомы хондромаляции надколенника, в зависимости от степени тяжести изменения хряща:

• 1 степень – подвижность надколенника сохранена, боли возникают только после физической нагрузки или длительного сидения;
• 2 степень – надколенник подвижен, его исследование болезненно, появляются боли при ходьбе;
• 3 степень – спонтанные боли в покое, в том числе ночные, ограничение подвижности коленного сустава.

Диагностика

Методы медицинской визуализации, которые применяются при боли в колене:

• рентген – обладает относительно невысокой чувствительностью и информативностью, но простой, быстрый и недорогой способ диагностики хондромаляции надколенника;
• КТ или МРТ – более точные методы, обеспечивающие качественную визуализацию и трехмерную реконструкцию коленного сустава.

Начинают обследование больного обычно с рентгена. Снимки делают в положении пациента на больной ноге. При необходимости возможно введение контрастного вещества в колено. При подозрении на неконгруэнтность пателлофеморального сочленения, проводятся аксиальные рентгеновские снимки. В случаях децентрации поверхностей костей коленного сустава, по рентгенограммам определяется угол фронтального и сагиттального отклонения механической оси конечности и рассчитывается необходимая ее коррекция.

Что врач видит на рентгене при хондромаляции надколенника:

• сужение пателлофеморальной щели;
• костно-хрящевые разрастания в области полюсов надколенника, а иногда и суставной щели;
• латеропозиция (смещение кнаружи) надколенника;
• его высокое стояние;
• признаки дисплазии надколенника и мыщелков бедренной кости;
• явления артроза бедренно-большеберцового сочленения коленного сустава.

Наиболее информативным методом диагностики является артроскопия. Она обладает 100% точностью, но применяется не у всех пациентов, так как этот способ исследования коленного сустава инвазивный. Он является, по сути, хирургической операцией. Потребность в такой диагностике возникает приблизительно у каждого третьего пациента с хондромаляцией надколенника.

Артроскопию проводят с нагнетанием жидкости. Реже в колено вводится газ для расширения полости сустава. Врач с помощью видеокамеры визуально оценивает состояние хряща. По выраженности артроскопических признаков хондромаляции надколенника, доктор может установить степень заболевания:

• 1 степень – истончение хряща;
• 2 степень – трещины в хряще и участки разволокнения;
• 3 степень – хрящ фрагментирован, имеются множественные трещины, углубления в виде кратеров, участки некроза;
• 4 степень – хрящевой

ткани нет, отмечаются патологические изменения обнаженной субхондральной кости.

У некоторых больных отмечается отклонение биомеханической оси нижней конечности. Такие ситуации требуют хирургического лечения.

Консервативное лечение

На ранней стадии заболевания операция не требуется, так как лечить хондромаляцию надколенника 1 степени можно консервативными методами. Они эффективны до вовлечения в патологический процесс тибиофеморального компонента и развития воспалительного процесса. Основные методы:

• разгрузка колена: ограничение спортивных и других нагрузок, щадящий режим;
• использование ортезов и кинезиотейпирование;
• лечебная физкультура;
• обезболивающие препараты;
• физиотерапия;
• санаторно-курортные методы.

Все перечисленные методы лечения хондромаляции надколенника 1 степени не излечивают. Но они уменьшают боль, повышают качество жизни пациента и несколько замедляют развитие патологии.

Пациенту назначают охранительный режим. Он предполагает:

• коррекцию массы тела, если она избыточная (чем меньше вес, тем ниже нагрузка на больной сустав);
• исключение длительного пребывания в одной статической позе;
• запрет бега, длительной ходьбы, прыжков;
• использование обуви с памятью формы.

Лечебная физкультура направлена в первую очередь на укрепление четырехглавой мышцы бедра. Это лучший метод уменьшения боли без препаратов. В долгосрочной перспективе такой подход улучшает функцию коленного сустава и предотвращает нестабильность надколенника.

Возможности медикаментозной терапии ограничены. Часто используются хондропротекторы: глюкозамин, хондроитин. Пациент принимает их пожизненно. Для уменьшения боли применяются НПВС, такие как диклофенак. За рубежом иногда используют анаболические стероиды, позволяющие быстрее нарастить мышечную ткань и увеличить костную плотность надколенника.

В последние годы развиваются новые направления консервативного лечения: клеточно-регенеративная терапия. В коленный сустав инъекционно вводится обогащенная тромбоцитами плазма, часто вместе с гиалуроновой кислотой. Нередко применяются уколы стволовых клеток, полученных из жировой ткани пациента.

Хирургическое лечение

Существует множество хирургических операций, которые применяются при остеомаляции надколенника. Выбор оптимального способа лечения зависит от стадии патологии и её особенностей. Кроме того, в 80% случаев у пациента имеются дополнительные дегенеративные изменения в хрящах колена, и это тоже учитывают. В расчет принимается и состояние пациента, его возраст, изначальный уровень физической активности и требования к результатам операции.

Основные варианты хирургического лечения хондромаляции надколенника:

Релиз латерального удерживателя надколенника. Применяется при его смещении внутрь на небольшое расстояние – до 5 мм. Операция не применяется, если надколенник гипермобильный (чрезмерно подвижный) или нестабильный, а также при распространении дегенеративных изменений хряща на медиальную (внутреннюю) фасетку надколенника. Дополнительно может быть выполнена латеральная фасетэктомия. Её делают при тяжелом артрозе. Часто операцию проводят пациентам молодого возраста, желающим избежать эндопротезирования.

Реконструктивные остеотомии на дистальном отделе колена. Применяется при подвывихе надколенника или его наклоне, дегенерации хряща в латеральных (наружных) фасетках. Важным условием является сохранения хрящевой ткани медиальной фасетки. Операцию не проводят при интенсивной боли в колене и травматическом происхождении хондромаляции.

Реконструкция медиального удерживателя надколенника. Применяется при тяжелой его нестабильности, повторяющихся вывихах, если консервативная терапия в течение 3 месяцев не дает результата. Эту операцию не проводят при латеральном (наружном) наклоне надколенника.

Артроскопический дебридмент. Применяется в ситуациях, когда хондромаляция имеет травматичное происхождение, либо дегенеративном процессе начальной стадии. Важным условием является небольшой объем поврежденной хрящевой ткани, локализованные участки разволокнения. Операция не используется при нестабильности надколенника и крупных очагах поражения хрящевой ткани площадью от 1 см.

Хондропластика. Может применяться при обширных зонах дефекта хряща. Если их размер не превышает 5 квадратных сантиметров, применяется парциальная хондропластика. При более крупных дефектах используют массивный хрящевой трансплантат из донорской зоны. Операцию не проводят при нестабильности надколенника, костном отеке, остеопорозе и узурах хряща более 6 миллиметров.

Перфорация или микрофрактуринг. В кости делают отверстия, через которые выходят стволовые клетки. Они обеспечивают формирование нового хряща в зоне дефекта. Применяется при травматической хондромаляции, если хрящ в целом сохраняет свою форму. Не используется при тонком хряще. Операция применяется у молодых пациентов.

Пластика субхондральной кости. Проводится собственными или донорскими тканями. Аутопластику (собственными тканями) обычно делают при площади дефекта меньше 2 квадратных сантиметров. При обширных дефектах используются донорские ткани. Ограничениями для проведения операции считаются нестабильность надколенника и распространение гонартроза на другие отделы коленного сустава. Такое хирургическое лечение проводят пациентам молодого возраста.

Эндопротезирование. Проводится при хондромаляции надколенника 4 степени. Обычно выполняют протезирование пателлофеморального сустава. Его делают, если боль локализована только в надколеннике, а ранее выполненные реконструктивные операции оказались неэффективными. Но если артроз распространился на другие отделы колена, развилась выраженная нестабильность надколенника, пациент страдает тяжелым ожирением, а также у лиц пожилого возраста, проводят тотальное эндопротезирование коленного сустава.

Перечисленные операции позволяют получить долговременные результаты при хондромаляции надколенника, которая развивается изолированно или в сочетании с поражением хрящей других отделов коленного сустава. По возможности предпочтение отдают суставосохраняющим хирургическим вмешательствам. Но на определенном этапе развития болезни может возникнуть потребность в эндопротезировании пателлофеморального сустава или всего колена.