Реабилитация
после эндопротезирования тазобедренного сустава

Подготовка к послеоперационному периоду

Реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава может начаться ещё до самой операции. Пациента обучают ходьбе на костылях, чтобы ему было проще делать это после хирургического лечения. Ему также дают рекомендации по оборудованию дома, чтобы сделать его максимально удобным для проживания и осуществления бытовых задач в первые недели и месяцы после выписки из стационара.

Что желательно сделать человеку, чтобы облегчить себе послеоперационную жизнь:

• Поместить все наиболее часто используемые предметы, особенно на кухне, на уровне вытянутой руки. До них человек должен легко дотягиваться так, чтобы ему не пришлось наклоняться, приседать или влезать на стул.

• Предусмотреть отсутствие необходимости частого подъема по лестнице. Жителям частных двухэтажных домов лучше временно оборудовать спальню на первом этаже, чтобы на второй не ходить вообще.

• Переставить мебель таким образом, чтобы она не препятствовала передвижению по дому или квартире. Узкие проходы должны быть освобождены, чтобы человек на костылях легко мог пройти.

• Для сидения нужно заранее заготовить стул или кресло – высокое, с крепкими подлокотниками, выдерживающими вес тела человека. Кресло должно быть устойчивым, так как в случае падения результаты операции могут значительно ухудшиться.

• Пациенту стоит провести «инспекцию» дома на наличие травмоопасных зон. Необходимо заранее устранить все проваливающиеся участки паркета, валяющиеся на полу провода, торчащие в проходах острые углы столов и т.д.

• В ванной или душевой кабине необходимо надёжное, не скользящее по покрытию сидение без ручек. На стенах в ванной комнате должны быть установлены поручни, а на полу должны лежать коврики, чтобы избежать скольжения при выходе из душевой кабины.

Этапы реабилитации

Существует большое количество классификаций, которые предусматривают деление периода восстановления после протезирования тазобедренного сустава на этапы. В разных клиниках используются разные названия и градации по временным промежуткам. В основном реабилитация делится на три периода, внутри которых иногда предлагаются дополнительные деления. В начальный период человек лечится в стационаре. Второй период обычно продолжается после выписки и заканчивается, когда полностью проходят боли при движениях, а человек может ходить без костылей. Третий длится до полного восстановления трудоспособности.

Ранний восстановительный период

Продолжается до 12 дней. Обычно проходит в стационаре. В этот период усилия врачей направлены на предотвращение осложнений операции.

Показано бинтование нижних конечностей от стоп до средней трети бедра, чтобы избежать тромбоэмболии. С этой же целью вводят антикоагулянты. Обычно это низкомолекулярные гепарины. Бинтование может проводиться до 20 дней после операции.

Используются особые укладки пациента в кровати, чтобы затем ему легче было сформировать правильный стереотип ходьбы. Постепенно расширяют двигательный режим. Гимнастику начинают с первых дней – применяются изометрические упражнения на оперированную конечность и динамические на здоровую. Через 2-3 дня выполняется отведение мышц бедра и упражнения для голени. В этот же период человек начинает ходить на костылях, не опираясь на оперированную конечность.

Поздний восстановительный период

Длится 2-3 месяца. Данный этап реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава направлен на формирование мышечного корсета, достижение эффективных стабилизирующих движений в оперированной конечности. Акцент лечебной физкультуры направлен на совершенствование возможности пациента длительное время удерживать ногу в позиции отведения. Используется дозированная ходьба с нагрузкой на оперированную конечность. Используется трость, от которой можно отказаться в среднем через 1 месяц.

Важной задачей позднего периода восстановления после эндопротезирования тазобедренного сустава является устранение лимфостаза. В результате травмы мягких тканей и повреждения лимфатических сосудов, нарушается циркуляция лимфы. Это чревато возникновением отеков, уплотнением тканей. Проблема решается с помощью массажа и физиотерапии.

В позднем восстановительном периоде устанавливается правильный стереотип ходьбы. Основным средством достижения этой цели становится лечебная физкультура. Дополнительно может применяться электромиостимуляция окружающих сустав мышц.

Отдаленный реабилитационный период

Может продолжаться до 6-12 месяцев после операции. В этот период реабилитация после протезирования тазобедренного сустава направлена на полное восстановление функции конечности, достижение идеальной координации двигательного акта. Объем движений в суставе доводится до максимального, который позволяет конструкция эндопротеза. В отдаленный период у человека не должно быть боли при физиологичных движениях, в том числе ходьбе. Опора в виде трости или костылей больше не используется. В ходе тренировок человек восстанавливает объем и силу мышц. В итоге целью отдаленного реабилитационного периода является возврат к профессиональной деятельности.

Технология ускоренной реабилитации

В последние годы набирает популярность ускоренная реабилитация тазобедренного сустава после операции по технологии ERAS или fast-track. Её разработчиком считается датский врач Н. Kehlet. С 2015 года в России функционирует «Междисциплинарное научное хирургическое общество Фаст Трак», которое занимается внедрением методики ускоренного восстановления. Метаанализ 11 исследований показал, что быстрое восстановление не увеличивает риск осложнений, а возможно даже уменьшает его.

В основе методики – ранняя активизация пациента. В ходе операции применяется спинальная, а не общая анестезия. Её преимущество состоит в том, что эффект сохраняется длительное время, и при этом нет препятствий для активизации пациента в первые сутки после эндопротезирования. В конце операции выполняется инфильтрационная анестезия. Она продолжается в течение суток путем введения лекарств через катетер. Дополнительно используется общая анальгезия. Перед операцией пациент получает парацетамол и габапептин, а после неё – нестероидные противовоспалительные средства, а в отдельных случаях опиаты.

Так как вскоре после операции планируется, что пациент будет вставать с постели, важно избежать ортостатического коллапса. Для этого проводятся инфузии, восполняющие объем жидкости. После хирургического вмешательства жидкость может употребляться пациентом перорально.

Пациент активизируется уже через несколько часов после операции. На следующий день начинаются физиотерапевтические процедуры.

Как можно раньше человека выписывают из стационара. Сроки выписки вариативны и составляют 5-11 дней (при обычном сроке перевода на амбулаторное восстановление через 12-14 дней после операции). Критерии, по которым врач приходит к выводу, что человека можно выписывать:

• он способен к самообслуживанию;

• может лечь на кровать и встать с неё;

• может сесть на кресло и встать с него;

• передвигается с костылями на 70 метров и более.

В Дании техника ускоренной реабилитации стала основной и используется во всех крупных ортопедических клиниках. После операции эндопротезирования тазобедренного сустава реабилитация большую часть времени проходит в амбулаторном режиме, так как выписывают человека из стационара домой, а не переводят в реабилитационный центр.

Формирование правильной походки

Основные проблемы послеоперационного периода, которые могут сохраняться даже после окончания реабилитации, это болезненность и хромота. Для решения этих проблем требуется формирование правильного стереотипа ходьбы. Изначально он у человека неправильный, чему способствует длительное течение заболевания, приведшего к эндопротезированию.

Некоторые показания к операции приводят к тому, что пациента оперируют в относительно короткие сроки после возникновения заболевания. Это в первую очередь перелом шейки бедра, асептический некроз головки бедренной кости и посттравматический артроз. Но чаще операция проводится на фоне заболевания, которое до этого протекает годами и десятилетиями. Обычно это идиопатический коксартроз. Длительное время пациенты не желают делать операцию, так как качество их жизни остается на приемлемом уровне. На годы существования болезни формируется патологический стереотип ходьбы, ослабляются мышцы и формируются мышечные контрактуры. Если человек долго болеет на момент протезирования тазобедренного сустава, реабилитация проходит сложнее, а для формирования правильной походки и устранения хромоты приходится прилагать больше усилий.

По мере развития коксартроза боль нарастает. Пациент при ходьбе щадит больную ногу и переносит вес тела на здоровую. Время опоры на больную конечность снижается, а шаг укорачивается. Постепенно происходит и укорочение ноги за счет деформации сустава. Это усиливает патологию походки. Со временем формируется приводящая контрактура, и таз пациента находится в положении ротации – здоровая конечность отведена, а больная – приведена. Средняя ягодичная мышца перетруждается и гипертрофируется. В итоге на больной стороне крыло подвздошной кости оказывается ниже, чем на здоровой.

На финальной стадии коксартроза развивается сгибательно-приводящая контрактура мышц бедра. Она обусловлена более высоким тонусом сгибателей по сравнению с разгибателями и отводящими мышцами. Гипотрофию отводящих мышц усугубляет и суставной компонент контрактуры. Остеофиты и очаги кальцификации ограничивают объем движений в конечности. В итоге некоторые мышцы оказываются незадействованными в акте ходьбы и их объем уменьшается.

Чем дольше человек болеет, тем сложнее на этапе реабилитации после операции по протезированию тазобедренного сустава восстановить его походку. Формирование правильного стереотипа ходьбы начинают с первых дней. Как правило, до 3-5 дня движения оперированной конечности ограничены из-за боли. Нога постоянно должна находиться в небольшом отведении. Это уменьшает риск вывиха протеза за счет уменьшения натяжения широкой фасции бедра. Как можно раньше человек начинает ходить на костылях. Для выработки правильного стереотипа походки пациенту рекомендуют делать маленькие и всегда одинаковые шаги.

Особое внимание уделяется технике перестановке оперированной ноги. Этот процесс осуществляется с отрывом стопы и сгибанием в колене. На 1-3 день после операции длина шага составляет лишь половину стопы, а через неделю достигает полторы-две стопы.

Основным средством реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава считается лечебная физкультура. Именно она позволяет сформировать правильную походку и избавиться от хромоты. Но у некоторых пациентов она сохраняется даже в конце позднего восстановительного периода. В основном проблема обусловлена ослабленными отводящими мышцами бедра. Их тонус оценивается по методу Тренделенбурга: пациент поочередно становится на больную и здоровую ногу. На оперированной конечности он не может удерживать таз в горизонтальном положении. В таких случаях назначаются упражнения и электромиостимуляция для укрепления проблемных мышц. Дополнительно используют физиотерапию и массаж.